Эпидемиология

Причины развития

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Выбор метода лечения в первую очередь зависит от стадии заболевания, т.е. от глубины инвазии опухоли, ее размеров, наличия метастазов. Хотя «золотым» стандартом в лечении рака полового члена является пенэктомия, тем не менее, в последнее время при начальных стадиях заболевания (Т1-Т2) все чаще стали прибегать к попытке сохранения органа.

При небольших поражениях, ограниченных препуциальным мешком, возможно выполнение циркумцизии. Не инвазивные опухоли небольших размеров головки полового члена так же можно радикально удалить, сохранив пенис. Для этого в отдельных случаях применяют криодеструкцию, а последнее время чаще стали использовать лазерную терапию. К достоинствам лазерного воздействия относят сохранение нормальной структуры и функции органа. В настоящее время используются четыре различных типа лазера: углекислый, неодимовый, аргоновый и титанил-фосфат калия (ТФК) с длинной волны от 488 до 10600нм.

Помимо перечисленных методов воздействия широко применяется и обычная электрорезекция, которая позволяет радикально иссечь опухоли небольших размеров.

Перечисленные методы воздействия позволяют достигнуть полного местного эффекта в 100% случаев при поверхностном раке полового члена. Однако применение только органосохраняющих операций вызывает большой процент развития местных рецидивов. По данным различных авторов, частота локальных рецидивов после циркумцизии и эксцизий опухоли достигает 32-50% (38,27).

Проведено немного исследований, посвященных лучевой терапии как методу органосохраняющего лечения при раке полового члена.

Выбор техники лучевой терапии зависит не только от параметров первичной опухоли и желания пациента, но и от возможностей и оснащенности клинического учреждения.

Перед началом лучевой терапии всем необрезанным больным необходимо выполнить циркумцизию для уточнения стадии заболевания и избежания осложнений. Если циркумцизия не выполнена, то возникает кольцевидный фиброз и отек, требующие хирургической коррекции. При наличии инфекции в зоне облучения, особенно у больных с сахарным диабетом, необходимо провести противовоспалительную терапию.

При поверхностных опухолях (Т1) или при раке in situ возможно низкодозное облучение с применением фотонных или электронных пучков, направленных непосредственно на опухоль с захватом окружающих тканей в радиусе 2-х см. от видимого и пальпируемого края опухоли.

Мегавольтная лучевая терапия применяется ежедневно в дозе от 2 до 2,75 Гр до суммарной дозы 50-60 Гр или более на протяжении 4-6 недель. Воспалительные изменения кожи и уретры проявляются через 2-3 недели после окончания облучения. При этом возникает отек и десквамация эпителия. Эффективность лечения составляет 60 — 84% для 1 стадии заболевания.

Брахитерапия применяется в двух вариантах в зависимости от расположения источников излучения.

Местные рецидивы опухоли после проведения лучевой терапии диагностируются в 8 — 61% случаев.

Рак полового члена является химиочувствительной опухолью, поэтому лекарственная терапия имеет определенное значение у данной категории больных. В связи с низкой заболеваемостью проведение клинических исследований затруднено и имеющиеся сообщения в основном касаются лечения небольшого числа больных. Химиопрепараты применяются как в монорежиме, так и в различных комбинациях. Имеется достаточное количество работ, сообщающих о местном применении 5-фторурацила при поверхностных и предраковых поражениях полового члена. При лечении цисплатином эффект зарегистрирован в 15 — 23% наблюдений.

При лечении рака полового члена встает второй очень важный вопрос — что делать с регионарными лимфатическими узлами, всегда ли необходимо их удалять, независимо от стадии заболевания? По литературным данным от 29% до 96% больных раком полового члена имеют пальпируемые паховые лимфатические узлы, а данные клинического обследования не позволяют достоверно установить стадию N. При этом у 8%-65% больных с увеличенными лимфоузлами при морфологическом исследовании последних не обнаруживают клеток рака. С другой стороны, по данным различных авторов, от 2% до 66% пациентов с неувеличенными регионарными лимфатическими узлами имеют микрометастазы.

Обсуждается вопрос о целесообразности удаления сторожевого лимфатического узла с последующим его гистологическим исследованием. При отсутствие его метастатического поражения, возможно отказаться от паховой лимфодиссекции. Однако последующие наблюдения показали, что отрицательные результаты биопсии сторожевых узлов с последующим отказом от лимфодиссекции не могут считаться надежными, т.к. появились сообщения, в которых у больных с удаленными метастатически не измененными лимфатическими узлами в последующем появились паховые метастазы. Учитывая вышесказанное, считаем, что наиболее надежным методом воздействия на регионарные метастазы является операция Дюкена.

Органосохраняющее лечение при инвазивных формах рака полового члена не проводится в связи с частыми рецидивами заболевания. Лечение следует начинать с ампутации или экстирпации полового члена и удаления регионарного лимфатического аппарата (операция Дюкена).

Ампутация полового члена показана при опухолях головки и дистальной части ствола, когда возможно отступить от края инфильтрации опухоли не менее 2 см. В результате ампутации формируется культя полового члена, которая позволяет мочиться стоя. В тех же случаях, когда невозможно создать адекватную культю, целесообразно выполнить экстирпацию полового члена с формированием промежностной уретростомы. Частота рецидивирования после ампутации составляет 0т 0% до 6% а 5-летняя выживаемость при отсутствии паховых метастазов составляет 70-80%.

Методы лечение первичной опухоли не вызывает особых сомнений, однако, тактика воздействия на регионарный лимфатический аппарат во многом еще не определена. Дискуссионным остается вопрос выбора времени и показаний к паховой и тазовой лимфодиссекции, а так же обьема оперативного вмешательства.

Сторонники одномоментной ампутации полового члена с регионарной лимфодессекцией обосновывают это положение тем, что у больных часто встречаются регионарные метастазы, в том числе и микрометастазы, диагностика которых до настоящего времени ограничена (о чем сказано выше).

Некоторые специалисты относятся к этой проблеме несколько сдержанно: перед выполнением паховой лимфодиссекции всем больным назначают курс антибиотикотерапии, т.к. увеличение лимфатических узлов часто связано с воспалением, которое часто сопутствует опухолевому процессу. После окончания лечения антибиотиками вновь тщательно обследуют паховые лимфатические узлы и при этом в половине случаев не находят тех изменений, которые определялись до лечения, но у второй половины определяются метастазы. При наличии метастазов в клинически измененных лимфоузлах с одной стороны, в 60% случаев появляются метастазы в противоположной паховой области, что связано с перекрестом лимфатических сосудов у основания полового члена и является основанием для выполнения лимфодиссекции с обеих сторон.

Конечно же, при немедленном удалении регионарных лимфатических узлов часть больных получает ненужную им операцию, но зато другая часть избавляется от прогрессирования опухолевого процесса. А поскольку мы не можем гарантировать исцеление в связи с отсутствием абсолютных методов диагностики регионарных метастазов, считаем необходимым выполнение всем больным немедленного удаления регионарных лимфоузлов независимо от того, находим или нет в них метастазы при клиническом и инструментальном обследовании

Лучевая терапия лимфатических узлов с метастазами по эффективности уступает хирургическому лечению. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии составила 32%, в то время как после лимфодиссекции 45%. Однако послеоперационное облучение после удаления метастазов удлиняет 5-летнюю выживаемость до 69%.

Химиотерапия при инвазивных формах рака полового члена не имеет самостоятельного значения и применяется в комбинации с лучевой терапией. В качестве комбинированного лечения неоадьювантную химиотерапию используют чтобы облегчить операцию, сделать опухоль резектабельной и при возможности провести органосохраняющее лечение. При лечении метастазов с помощью химиотерапии чаще всего добиваются частичного.

Таким образом, как видно из представленного материала, при раке полового члена Т1-Т2 лечение следует начинать с попытки сохранения органа, применяя комбинацию лекарственной и лучевой терапии. При отсутствии эффекта целесообразна ампутация полового члена и операция Дюкена. Подход к лечению инвазивных форм рака более радикальный и лечение должно начинаться с ампутации полового члена и операции Дюкена.

Костюк Игорь Петрович