Факторы риска

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Эпидемиология

Основное место в лечении рака почки занимают хирургические методы:

Лечение локализованного рака почки:

• органоуносящие операции:
  • радикальная нефрэктомия (удаление почки одним блоком с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота и лимфоузлами, расположенными спереди и сзади от магистральных сосудов от уровня ножки диафрагмы до бифуркации сосудов);
  • лапароскопическая радикальная нефрэктомия;
• органосохраняющие операции:
  • резекция почки:
    • а) клиновидная резекция почки;
    • б) сегментарная резекция почки;
    • с) экстракорпоральная резекция почки
  • геминефрэктомия
  • энуклеация опухоли почки;
• методы в стадии изучения:
  • лазерная коагуляция;
  • микроволновая коагуляция;
  • криоабляция;
  • радиочастотная абляция;

Лечение рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены (Т3б-сNхМо):

• радикальная нефрэктомия с тромбэктомией.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:

1. Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы.
2. Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.
3. Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях sТ3-Т4 выполняется независимо от локализации опухоли в почке. При опухолях Т1-2 адреналэктомия производится, когда имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ.
4. Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях Т3-Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях Т1-Т2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния нижней полой вены. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет нижней полой вены, вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка нижней полой вены на всю толщину сосудистой стенки.
5. В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Показанием для резекции почки является опухоль, не превышающая 4 см в наибольшем измерении. При резекции почки выполняется факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.

Абсолютные показания для резекции почки включают:

1. Отсутствие контралатеральной почки (возможна экстракорпоральная резекция).
2. Рак обеих почек.
3. Почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатеральной почки.

При местнораспространенном раке почки следует стремиться выполнять максимально радикальные расширенные и комбинированные операции, удаляя органы и ткани, вовлеченные в опухолевый процесс. При радикально выполненной операции в последующем наблюдение. В случае нерадикальной операции иммунотерапия.

При диссеминированном раке почки, если позволяет общее состояние больного, сначала выполняется нефрэктомия с удалением метастазов при наличии технических возможностей. В дальнейшем проводится иммунотерапия. При невозможности удалить опухоль и угрозе почечного кровотечения выполняется эмболизация почечной артерии.

Дальнейшая тактика лечения зависит от локализации и числа метастазов:

• в случае наличия солитарных (единичных) метастазов в легкие, печень, кости скелета, головной мозг показано их хирургическое удаление;
• при костных метастазах с паллиативной целью может быть проведена лучевая терапия — 10 фракций по 3 Гр в течение 2 нед;
• при метастазах в головной мозг возможна следующая тактика:
  • лучевая терапия на область всего головного мозга — при множественных интракраниальных метастатических очагах; солитарном поражении, которое невозможно удалить хирургическим путем; у пациентов с бурным прогрессированием опухолевого процесса;
  • стереотактическая радиохирургия.

Лекарственная терапия диссеминированного рака почки.

При метастатическом поражении костей скелета возможно назначение бисфосфонатов. (Золедроновая кислота (Зомета) в/в капельно 4 мг 1 раз в 3-4 нед, до 10 инъекций под контролем кальция и креатинина).

В случае выявления метастазов в головной мозг показано назначение глюкостеройдов. Противоотечная терапия назначается всем больным. (Дексаметазон в/в струйно 10-20 мг однократно, затем 16 мг per os).

При развитии дислокационного синдрома и вклинении головного мозга в большое затылочное отверстие в дополнение к глюкостеройдов следует немедленно начать проведение гипервентиляции и внутривенного введения гиперосмотических растворов:

(Маннитол, 20% раствор, в/в капельно 250-500 мл за 20-40 мин, затем в/в 1-2 г/кг каждые 6 часов до купирования клинических проявлений).

Эпилептический статус может быть купирован внутривенным введением противосудорожных препаратов с последующим назначением длительного поддерживающего лечения.

Для иммунотерапии применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны. Рекомендуемые схемы иммунотерапии:

• Интерферон-альфа-2b — 5-10 млн МЕ/м2 подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца.
• Интерлейкин-2 — 0,75-1,5 мг подкожно 5 дней ежедневно. Интервал между курсами 3 недели. Оценка эффекта после каждых 2 курсов. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.
• Интерлейкин-2 — 0,5 мг внутривенно струйно каждые 8 часов ежедневно в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

Костюк Игорь Петрович