Позадилонная простатэктомия

Хирургическая анатомия предстательной железы.

Промежностная простатэктомия

ЛЕЧЕНИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  В  КЛИНИКЕ  УРОЛОГИИ  ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ  АКАДЕМИИ >>>

Одним из преимуществ промежностной радикальной простатэктомии является выполнение операции в относительно аваскулярной зоне, что обеспечивает наложение уретровезикального анастомоза в условиях отличной видимости.

Основной недостаток — невозможность оценки состояния лимфатических узлов и выполнения лимфаденэктомии. Сохранение сосудисто-нервных пучков представляется также более сложным при промежностном доступе к простате.

Операция осуществляется в положении больного для литотомии. Хирургическим доступом является небольшой подковообразный разрез у основания мошонки. Дорсальный венозный комплекс, вызывающий массу проблем при выполнении позадилобковой радикальной простатэктомии при данном виде операции не пересекается, соответственно, кровопотери значительно меньше. Срок нахождения в стационаре также меньше, 3-4 дня. Трудности при выполнении промежностной простатэктомии возникают при больших размерах простаты или при неблагоприятной анатомии малого таза. В мочевой пузырь вводится металлический буж, что тоже облегчает мобилизацию простаты.

Подковообразный разрез проходит вокруг прямой кишки между бугристостями седалищных костей. Центральное сухожилие промежности пересекается, после чего обнажается седалищно-прямокишечная ямка латеральнее простаты. Предстательная железа путем манипулирования металлическим бужом отводится максимально кпереди, с тем, чтобы облегчить отделение передней стенки прямой кишки от задней поверхности простаты. Пальпация простаты через прямую кишку во время выполнения этого этапа операции помогает избежать повреждения стенки кишки. После рассечения ректоуретральной мышцы прямая кишка отходит кзади, что обнажает всю заднюю поверхность простаты. Далее фасция Деновильера рассекается вертикально, а латеральная пельвикальная фасция, переходящая на простату, сдвигается латерально для того, чтобы сохранить сосудисто-нервный пучок. Дальнейшая мобилизация с обеих сторон с помощью диссектора позволяет идентифицировать и перевязать ножки простаты. После нахождения верхушки простаты и уретры задняя стенка последней рассекается. Тупым путем дорсальный венозный комплекс смещается с передней поверхности простаты. Пальпация металлического бужа облегчает нахождение шейки мочевого пузыря, которая рассекается по передней поверхности. После нахождения мочеточниковых устьев рассекаются латеральные и задняя стенка шейки мочевого пузыря. Диссекция продолжается по задней стенке мочевого пузыря, где после нахождения мобилизуются семенные пузырьки и пересекаются семявыносящие протоки. На культю дистальной уретры и шейку мочевого пузыря накладываются 4-5 швов, которые затягиваются на катетере Фолея. После проверки уретровезикального анастомоза на герметичность к области анастомоза подводятся страховые дренажи и рана ушивается. Больные как правило активизируется на следующий день после операции. После удаления страховых дренажей на 2-3 сутки пациенты выписываются с постоянным катетером и госпитализируются через 2-3 недели для его удаления.

Осложнения радикальной промежностной простатэктомии. Осложнения промежностной простатэктомии во многом сходны с осложнениями позадилобковой операции. Частота импотенции и недержания мочи практически одинаковы, хотя плохая визуализация сосудисто-нервных пучков при промежностном доступе приводит к более худшим результатам нервосберегающих операций. Уровень кровопотери, как мы уже упоминали выше, меньше из-за отсутствия необходимости в перевязке дорсального венозного комплекса. Помимо общих с позадилобковой простатэктомии осложнений существуют осложнения характерные только для промежностной операции. Так частота повреждения прямой кишки значительно выше. Нефизиологическое положение на операционном столе иногда приводит к послеоперационным болям в пояснице и неврологическим расстройствам нижних конечностей.