Позадилонная простатэктомия

Хирургическая анатомия предстательной железы.

Промежностная простатэктомия

ЛЕЧЕНИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  В  КЛИНИКЕ  УРОЛОГИИ  ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ  АКАДЕМИИ >>>

Точное знание анатомических структур и их взаимоотношений при выполнении радикальной простатэктомии позволяют значительно снизить частоту интраоперационных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию.

Предстательная железа получает артериальное кровоснабжение через нижнюю пузырную артерию (из системы внутренней подвздошной артерии). После того, как последняя отдает мелкие ветви к семенным пузырькам, основанию мочевого пузыря и основанию простаты, ее конечные крупные уретральные и капсулярные ветви проходят по заднблатеральной поверхности простаты и кровоснабжают ее наружные отделы, а также дают мелкие ветви курогенитальной диафрагме промежности (Flocks 1937).

Вены предстательной железы дренируются в венозное сплетение Санторини. Понимание структуры этого сплетения необходимо, т.к. именно дорсальный венозный комплекс является источником массивных интраоперационных кровотечений, в случае которых визуализация верхушки простаты крайне затруднена.

Из глубокой дорсальной вены полового члена после прохождения сквозь урогенитальную диафрагму формируется поверхностная дорсальная вена полового члена и латеральные венозные сплетения (Reiner & Walsh 1979). Поверхностная дорсальная вена полового члена хорошо визуализируется между пубопростатическими связками во время позадилобковой простатэктомии и сообщается через коммуникантные вены с венами мочевого пузыря и эндопельвикальной фасции. Латеральные венозные сплетения находятся непосредственно под этой фасцией по обе стороны предстательной железы и свободно сообщаются со срамным, запирательным и пузырными венозными сплетениями, из ветвей которых формируется нижняя пузырная вена, впадающая во внутреннюю подвздошную вену.

Основные притоки дорсальной вены полового члена и сплетения Санторини проходят внутри простатической фасции. По передней поверхности простатическая фасция плавно переходит в истинную капсулу простаты. Латерально простатическая фасция сливается с фасциальным футляром мышц тазового дна — levator fascia, формируя латеральную тазовую фасцию — lateral pelvic fascia (Myers, 1994). Артерии и автономные нервные стволы, кровоснабжающие и иннервирующие простату проходят между листками levator fascia и prostatic fascia. От прямой кишки предстательная железа отделена тонким слоем соединительной ткани, покрывающим также заднюю поверхность семенных пузырьков — фасцией Деновильера (Denonvilier fascia). У основания простаты и семенных пузырьков толщина фасции наибольшая, а у верхушки простаты фасция истончается перед своим окончанием на поперечно-полосатом сфинктере уретры.

Варианты отхождения срамных артерий (от запирательной, верхней или нижней пузырной артерий), кровоснабжающих кавернозные тела, нередко приводят к необходимости перевязки последних во время радикальной простатэктомии. Это является одним из факторов, приводящих к эректильной дисфункции (Polascik and Walsh, 1995).

Автономная иннервация органов малого таза осуществляется с помощью тазового сплетения. Последнее формируется из парасимпатических висцеральных преганглионарных волокон, начинающихся в сакральном центре на уровне S2-S4 и симпатических волокон, начинающихся на уровне Th-112 (Walsh and Donker, 1982). Тазовое сплетение располагается ретроперитонеально, по обе стороны от прямой кишки, на расстоянии 8-10 см от анального канала. Ветви нижней пузырной артерии и вены пронизывают тазовое сплетение, дающее висцеральные ветви к мочевому пузырю, мочеточникам, семенным пузырькам, простате, прямой кишке, мембранозной уретре и кавернозным телам. Кроме того, отдельные ветви, содержащие соматические моторные аксоны проходят через тазовое сплетение и иннервируют levator ani и поперечно-полосатый сфинктер уретры. Нервы, иннервирующие простату, мембранозную уретру и кавернозные тела проходят по бокам от простаты между ней и прямой кишкой, формируя вместе с сосудами сосудисто-нервные пучки, которые видны интраоперационно и служат ориентирами при выполнении нервосберегающей простатэктомии (Walsh and Donker, 1982).

Пассивный контроль за мочеиспусканием осуществляет поперечно-полосатый сфинктер уретры, состоящий из медленных устойчивых к усталости мышечных волокон. Сфинктер состоит из циркулярных мышечных волокон, окружающих мембранозную уретру и переходящих на верхушку простаты (Myers 1987). Это важно понимать при выделении верхушки простаты и мембранозной уретры.

Активный контроль за мочеиспусканием осуществляется посредством произвольных сокращений levator ani. Иннервация поперечно-полосатого сфинктера уретры и levator ani осуществляется преимущественно через срамные нервы. Дополнительная иннервация осуществляется через соматические моторные нервные окончания, проходящие через тазовое нервное сплетение (Zvara et аl., 1994). При выполнении упражнений по укреплению мышц сфинктерного механизма, которые назначают в послеоперационном периоде, больные по сути сокращают мускулатуру levator ani. Однако поскольку поперечно-полосатый сфинктер уретры имеет тот же источник иннервации, то при сокращениях levator ani происходит и его укрепление, необходимое для пассивного контроля за мочеиспусканием.