Prostate Cancer : Всё о заболеваниях предстательной железы

Поиск по сайту:

На главнуюНа главную 

Написать письмоНаписать письмо 

Карта сайтаКарта сайта 

     
 
 

 

Позадилонная простатэктомия
Главная страница >  Рак предстательной железы >  Лечение >  Хирургическое лечение >  Позадилонная простатэктомия

Позадилонная простатэктомия
Хирургическая анатомия предстательной железы.
Промежностная простатэктомия

ЛЕЧЕНИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  В  КЛИНИКЕ  УРОЛОГИИ  ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ  АКАДЕМИИ >>>

Предоперационная подготовка.
Операцию следует проводить не менее чем 6-8 недель спустя после трансуретральной резекции простаты. После биопсии простаты воспалительные явления в окружающих тканях также обычно стихают через несколько недель, и операцию производят в эти же сроки. Очистительная клизма утром в день операции, бинтование нижних конечностей и заблаговременное прекращение приема антикоагулянтов длительного действия также обязательны.

Хирургическая техника.
Наиболее исчерпывающее описание позадилобковой простатэктомии сделано Walsh (1983), и в этом разделе мы лишь остановимся на наиболее существенных моментах операции.

В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея. Нижнесрединная внебрюшинная лапаротомия протяженностью от симфиза до пупка производится в положении больного на спине в небольшом положении Трендэленбурга и при немного разломанном на уровне пупка операционном столе. Этим достигается увеличение расстояния между симфизом и пупочным кольцом.

Тазовая лимфаденэктомия.
После обнажения Ретцевого пространства брюшина мобилизуется и смещается так, чтобы обнажить общие подвздошные сосуды от уровня их бифуркации. Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно. Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т.к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер. Лимфодиссекция начинается с рассечения фасциального футляра общей подвздошной вены. Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии — спорный. Walsh рекомендует сохранять последние для нормального лимфооттока от нижних конечностей (Walsh, 1998). После «сбрасывания» с общей подвздошной вены клетчатки с лимфоузлами лимфодиссекция продолжается далее вглубь по стенке малого таза до обтураторного нерва, каудально до бедренного канала и краниально до бифуркации общей подвздошной артерии, из развилки которой удаляются лимфатические узлы. По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы. Обтураторные сосуды по возможности следует оставлять интактными, т.к. они играют роль в сохранении потенции (Peters, 1996). Аналогичная операция выполняется с противоположной стороны. Следует отметить, что при поражении одной доли простаты, вероятность поражения ипсилатеральных лимфатических узлов выше, что нужно учитывать при выполнении лимфодиссекции.

Исторически считалось, что при выполнении радикальной простатэктомии хирург отправлял удаленные лимфатические узлы на срочное гистологическое исследование, т.к. в случае обнаружения метастазов операция на этом, как правило, заканчивалась. С появлением ПСА изменился контингент больных, подвергающихся радикальной простатэктомии, улучшилось дооперационное стадирование и появилась возможность дооперационно оценить вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах. Существует много публикаций, говорящих о том, что при наличии у больного хорошо или умеренно дифференцированной опухоли (Глисон 2-7) и отсутствии явного поражения лимфатических узлов срочное гистологическое исследование последних не обязательно (Sgrignoli et аl.,1994). Более того, многие авторы указывают на возможность невыполнения лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 и ПСА < 10, т.к. вероятность наличия метастазов низка (Bishoffet аl., 1995; Bangmaet al., 1995).

Тем не менее, для определения судьбы последующего лечения и оценки эффективности того или иного метода, информация о состоянии лимфатических узлов является крайне важной и в большинстве клиник лимфодиссекция выполняется (Matveev et al., 1996). О целесообразности продолжения операции у больных с N+M0 говорят результаты интересного ретроспективного исследования из клиники Мейо, проведенного на 790 больных. Радикальная простатэктомия в сочетании с МАБ обеспечила хороший местный контроль и хорошие показатели выживаемости (Seay et аl., 1998). Совершенно очевидно, что для достоверного ответа на этот вопрос необходимы большие рандомизированные исследования, проведение которых крайне затруднено по этическим соображениям.

В заключение следует отметить о возможности выполнения лапароскопической лимфаденэктомии, что особенно актуально при выполнении промежностной простатэктомии или для решения вопроса о радикальной лучевой терапии.

Рассечение внутренней тазовой фасции и мобилизация простаты. После удаления жировой ткани, покрывающей переднюю поверхность простаты с помощью рабочего тупфера, становятся отчетливо видны пубопростатические связки, поверхностная ветвь глубокой вены полового члена между ними и место перехода тазовой фасции на простату. Рассечение эндопельвикальной фасции производится немного латеральное простаты. При этом следует лишь сделать поверхностно небольшое отверстие скальпелем. Вены Санториниева сплетения находятся непосредственно под фасцией и могут быть легко повреждены при неосторожном движении. Артерии и ветви тазового сплетения, идущие к простате, уретре и кавернозным телам, находятся под венозным комплексом. После рассечения тазовой фасции с двух сторон разрез может быть продолжен ножницами по направлению к пубопростатическим связкам. Далее с помощью пальцев, введенных в разрезы фасции, простата легко мобилизуется по латеральной поверхности вплоть до верхушки.

Рассечение пубопростатических связок и перевязка дорсального венозного комплекса. Этот этап операции является наиболее ответственным и при его выполнении излишняя поспешность нежелательна. Важно понимать, что перевязка дорсального комплекса возможна только после пересечения пубопростатических связок. Последние являются не просто короткими тяжами, а скорее имеют пирамидальную форму и значительную протяженность, фиксируя к симфизу не только простату, но и мембранозную уретру (Steiner, 1994). Рассечение пубопростатических связок осуществляется только под контролем зрения на глубину не больше нужной для мобилизации простаты. После адекватного рассечения связок простата становится значительно мобильней и легко смещается кзади, тем самым обеспечивая лучший доступ к венозному комплексу. Перед перевязкой глубокого комплекса лигируется, или коагулируется и пересекается поверхностная вена, что после рассечения пубопростатических связок не представляет значительного труда. Если к этому моменту верхушка простаты была достаточно мобилизована от мышечных волокон levator ani, в мембранозной уретре пальпаторно определяется катетер Фолея и расположенный над передней стенкой уретры массив дорсального венозного комплекса, имеющий толщину до 2 см. Между ними пальпируется небольшое углубление в виде желоба, которое является правильным слоем для проведения диссектора или модифицированной иглы Дешана между этими структурами и наложением лигатуры. При перевязке венозного комплекса простата отводится максимально кзади либо тупфером, либо специальным простатическим ретрактором, тем самым, как бы натягивая вены дорсального комплекса.

При пересечении венозного комплекса может наблюдаться незначительное кровотечение из уходящих сосудов, которое легко останавливается. В случае продолжающегося кровотечения из дорсального комплекса после его перевязки последний ушивается непрерывным обвивным 2.0 хромированным кетгутовым швом. Особое внимание следует уделить методике пересечения венозного комплекса. Как известно уретра проходит сквозь предстательную железу не строго по центру, а часть простаты кзади от уретры простирается более дистально, чем передняя часть. Поэтому, чтобы разрез не прошел через верхушку простаты, направление скальпеля должно быть под углом 45 градусов к уретре.

Пересечение уретры.
После пересечения дорсального венозного комплекса при условии хорошего гемостаза в поле зрения появляется передняя стенка уретры. Сразу же латеральнее и кзади от уретры проходят сосудисто-нервные пучки.

При выполнении нервосберегающей операции прямоугольный диссектор проводится непосредственно под уретрой медиальнее сосудисто-нервного пучка, тем самым предохраняя его от повреждения. Передняя стенка уретры рассекается ножницами до того, как катетер Фолея не появится в поле зрения. Далее некоторые хирурги предпочитают наложить один или несколько швов будущего уретропузырного анастомоза, т.к. после полного отсечения уретры нахождение ее передней стенки может быть затруднено. Однако можно просто ограничиться провизорной лигатурой для дальнейшей идентификации слизистой уретры на другом этапе операции. Катетер Фолея зажимом выводится из уретры, пересекается, и используется для тракции простаты. После этого становится хорошо видна задняя стенка уретры с задней порцией поперечно-полосатого сфинктера, ректоуретральной мышцей и фасцией Денонвильера под ней.

Прямоугольный диссектор проводится под этим комплексом в слое между прямой кишкой и фасцией Денонвильера и данные структуры послойно пересекаются скальпелем. Если вы находитесь в нужном слое между прямой кишкой и фасцией Денонвильера, то тупым путем с помощью пальцев простата легко мобилизуется по задней поверхности. Одной из ошибок является неполное рассечение ректоуретральной мышцы. В данном случае выделение задней поверхности простаты обычно затруднено, что говорит, что вы работаете слишком поверхностно. После мобилизации простаты по задней поверхности начинают определяться латеральные ножки простаты, под которыми проходят сосудисто-нервные пучки. Латеральная тазовая фасция представляет собой тонкий слой ткани по бокам от простаты, который рассекается острым путем, после чего латеральные ножки простаты лигируются и пересекаются.

При выполнении нервосберегающей простатэктомии необходимо сохранение сосудисто-нервных пучков, проходящих между листками латеральной тазовой фасции — levator fascia и prostatic fascia. Для этого поверхностный листок латеральной тазовой фасции (levator fascia) рассекается по ходу сосудисто-нервного пучка, обнажая его, и последний «сбрасывается» с простаты после лигирования мелких ветвей, идущих к ней. После освобождения сосудисто-нервных пучков пересекаются латеральные ножки простаты (Walsh, 1998). Использование электрокоагуляции при работе в близости от сосудисто-нервного пучка и чрезмерной тракции простаты может привести к его повреждению и должно избегаться.

Согласно рекомендациям Первых Международных Консультаций по Раку Простаты нервосберегающая операция имеет строгие показания (1996), а именно:

1. Нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить.

2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка.

3. Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве биопсий.

Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии. Наиболее безопасным является выполнение нервосберегающей операции с одной стороны при условии отсутствия опухоли в этой доле простаты по данным трансректальной секстантной биопсии.

На этом этапе операции простата мобилизована по задней поверхности, и далее можно приступить к выделению семенных пузырьков и ампулы семявыносящих протоков. Для идентификации этих структур фасция Деновильера рассекается ножницами по средней линии, диссектор заводится под vas deferens, который далее лигируется и пересекается. Аналогично пересекается семявыносящий проток с другой стороны. Нахождение семенных пузырьков, расположенных чуть латеральнее не представляет трудностей. При выделении семенных пузырьков и лигировании кровоснабжающих их сосудов необходимо помнить, что тазовое нервное сплетение расположено на латеральной поверхности последних. Поэтому диссекция семенных пузырьков должна выполняться осторожно при хорошем визуальном контроле.

Отсечение шейки мочевого пузыря.
При рассечении передней стенки мочевого пузыря в месте ее соединения с простатой нужно быть уверенным, что линия разреза не проходит через ткань простаты. Как только в просвете мочевого пузыря появляется балончик катетера Фолея, последний сдувается, вводится в рану, берется на держалку и используется для тракции. Для визуализации мочеточниковых устьев в просвет мочевого пузыря устанавливается пузырный крючок. Рассечение задней и боковых стенок шейки мочевого пузыря осуществляется непосредственно по линии перехода последних на простату (рис. 15). После удаления препарата, состоящего из простаты, семенных пузырьков и культей семявыносящих протоков, проводится тщательный гемостаз.

Формирование шейки мочевого пузыря. Если вы сомневаетесь в целостности мочеточников, а также для безопасности при ушивании мочевого пузыря, мочеточники можно закатетеризировать. Для предотвращения образования стриктуры анастомоза слизистая мочевого пузыря выворачивается наружу отдельными кетгутовыми швами. Шейка мочевого пузыря ушивается 2-х рядным кетгутовым швом по типу «ракетки» до диаметра, пропускающего кончик указательного пальца (рис. 16).

Показания и методика уретросохраняющей операции.
Сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры поданным разных авторов способствует уменьшению частоты образования стриктур везикоуретрального анастомоза и может способствовать раннему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Lee et al., 1997). Этот вид операции имеет свои строгие показания:

1) отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты
2) отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты)
3) отсутствие средней доли
4) ПСА < 10 нг/мл (Lee et al., 1997).

После полной мобилизации семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря между ним и простатой появляется визуально определяемая граница. Циркулярная диссекция по этой границе приводит к тому, что между простатой и мочевым пузырем появляется простатическая уретра, протяженностью до 1 см. Последняя пересекается и анастомозируется с дистальной уретрой, с помощью наложения пйти или шести 3-0 хромированных кетгутовых швов (Lee et аl., 1997).

Везикоуретральный анастомоз.
Как мы упоминали выше, наложение провизорных швов на дистальную уретру возможно при рассечении последней на первых этапах операции. С одной стороны, это облегчает наложение швов, с другой, в области операционной раны появляются многочисленные держалки, неосторожное обращение с которыми часто приводит к прорезыванию лигатур. В любом случае для создания уретровезикального анастомоза накладывается 4-6 швов, обычно на 12, 2, 5, 6, 7 и 10 часах. В качестве шовного материала лучше использовать хромированный кетгут 3-0. Особенное внимание следует обращать на наложение швов по задней поверхности анастомоза, т.к. при необходимости наложения дополнительных швов на 5-7 часах это практически невозможно. Каждый шов начинается с прохождения иглой стенки уретры. При этом в шов следует захватывать слизистую, подслизистую оболочки и волокна поперечно-полосатого сфинктера. Гладкомышечный слой стенки уретры таким образом не попадает в шов, что способствует лучшему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Walsh, 1997). Далее игла проводится через шейку мочевого пузыря. После наложения части швов в уретру вводится катетер Фолея N 16-20 F и проводится в мочевой пузырь. Балончик следует раздуть после наложения всех швов с тем, чтобы его случайно не проткнуть. По завершении наложения всех швов последние поочередно затягиваются по возможности под контролем зрения. Балончик катетера Фолея раздувается до 30 мл. Анастомоз проверяется на герметичность и при ее отсутствии накладываются дополнительные швы. В малый таз устанавливается один или два страховых дренажа. Рана послойно ушивается.

Послеоперационное ведение.
На следующее утро после операции больных начинают активизировать. Прием опиоидных анальгетиков с целью обезболивания обычно требуется в течение 2-3 суток, после чего прекрасный обезболивающий эффект достигается внутримышечным или ректальным введением диклофенака. На первые сутки после операции следует ограничиться приемом жидкости, на вторые жидкой нежирной пищи и на третьи сутки обычно возможен переход к нормальному пищевому рациону. Дренажи удаляют по мере прекращения отделяемого, и к концу первой недели больных выписывают с постоянным уретральным катетером. На 21 день уретральный катетер удаляется и пациенты начинают выполнять упражнения для укрепления сфинктерного механизма.

Интраоперационные осложнения.
Частота серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в последние годы значительно снизилась благодаря более анатомичному подходу к операции и накопившемуся опыту хирургов.

Наиболее частым интраоперационым осложнением является венозное кровотечение. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении эндопельвикальной фасции и при попытке перевязки дорсального венозного комплекса. В случае начавшегося кровотечения единственным способом его остановки является ушивание венозного комплекса, что возможно только после его полного пересечения. При попытке остановить кровотечение при непересеченном дорсальном комплексе, тракция за простату только приводит к большему зиянию поврежденных вен и усилению кровотечения. Хороший гемостаз необходим, т.к. пересечение уретры должно выполняться только в условиях хорошей видимости. При правильном выполнении всех этапов операции кровопотери обычно не превышают 1 литра.

Более редкими осложнениями радикальной простатэктомии являются повреждение прямой кишки (0.6-2.9%) (Zincke et аl, 1994, Hautman et at., 1994) и мочеточника (0.2%) (Hautman et аl., 1994). При немедленно распознанном повреждении прямой кишки края дефекта освежаются и ушиваются 2-х рядным швом. Анальный сфинктер дилятируется и рана промывается раствором антибиотиков. Между прямой кишкой и уретровезикальным анастомозом целесообразно уложить большой сальник, который можно провести в небольшой разрез в брюшине. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики широкого спектра действия против аэробной и анаэробной флоры. При такой тактике больным удается избежать раневой инфекции, тазового абсцесса и ретоуретрального свища (Borland and Walsh, 1992). В случае наличия неблагоприятных моментов как предшествующая лучевая терапия, некомпенсированный сахарный диабет и др., более безопасно наложить колостому. Повреждение мочеточников обычно происходит в непосредственной близости от устья и требует реимплантации.

 

05.10.2012 - ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

хирургическое лечение онкологических заболеваний по КВОТАМ читать

12.03.2011 - Биопсия предстательной железы.

Повышение уровня ПСА (>2,5нг/мл), может свидетельствовать о злокачественной опухоли предстательной железы.  читать

Консультации

  27.04.2015
Добрый день! Ответьте, пожалуйста, на такой вопрос: всегда ли рак простаты проходит стадию ПИН вс и ПИН нс?...

  17.04.2015
К вопроу 996. Здравствуйте. Спасибо за ответ. Прошу уточнить:4 мес. принимал бикалутамид 150.пса снизился до...

  17.04.2015
К вопросу 996. Здравствуйте. Спасибо за ответ. Прошу уточнить:4 мес.принимал бикалутамид 150. Пса снизился до...


19.05.2015 - Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре читать

03.01.2015 - Высокотехнологическая помощь ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Медицинский радиологический научный центр МЗ РФ читать

26.11.2014 - ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ,

посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи. читать

Copyright © Prostate Cancer, 2007-2019.