Опухоли полового члена

Болезнь Пейрони

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимают неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, остается важной как социальной так и медицинской проблемой во всем мире.

По данным международных исследований почти половина мужчин в мире после 40 лет страдают эректильной дисфункцией различной степени выраженности. Если же говорить о старшей возрастной группе, то примерно три четверти мужского населения земного шара имеют проблемы с эрекцией.

Проблемы экологии, все более возрастающий ритм жизни и постоянные нервные стрессы в современном технократическом обществе вынуждают ученых предсказывать, к сожалению, лишь ухудшение этой ситуации и дальнейшем переходе этой проблемы из чисто медицинской в социальную.

В последние годы представления о физиологии эрекции, ее нарушениях и их лечении значительно изменились. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит каскад нервно — рефлекторный и биохимических реакций, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел полового члена.

Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзивный механизм); возникает эрекция. При расслаблении (детумесценции) происходит сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока.

ЭД может быть обусловлена недостаточным расширением приносящий сосудов вследствие дефицита специфичных биоагентов, недостаточной восприимчивости сосудов к ним, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин.

Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов.

Причинами органической ЭД могут быть сосудистые, нейрогенные, гормональные расстройства, медикаментозные воздействия, травмы или болезни полового члена, почечная недостаточность, гемодиализ; в основе психогенной ЭД могут лежать депрессия и тревога.

Чаще всего возникновение ЭД связывают с сердечно — сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом. У соматических больных возникновению ЭД может способствовать медикаментозная терапия: по мнению некоторых авторов, каждый четвертый случай ЭД так или иначе связан с приемом лекарственных средств.

Наиболее скомпрометированы в этом отношении гипотензивные средства, в частности мочегонные тиазидного ряда и неселективные бета — адреноблокаторы

Диагностика эректильной дисфункции

Обследование при ЭД начинают со сбора анамнеза: выявляют предрасполагающие заболевания (атеросклероз с различными его проявлениями, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, почечная недостаточность, психические и неврологические заболевания и др.), оценивают получаемую пациентом медикаментозную терапию.

Уточняют начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций; оценивают сохранность либидо; выявляют расстройства эякуляции.

Сбор информации облегчает использование различных адаптированных опросников для больных ЭД, позволяющих максимально полно оценить жалобы пациента, его отношение к проблеме, существенно оптимизировать динамический контроль заболевания.

При осмотре больного обращают внимание на развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков; физикальное исследование позволяет исключить органические заболевания, приводящие к развитию ЭД.

Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, PSA.

Дальнейшее обследование показано пациентам с первичной ЭД для исключения органического ее характера, пациентам молодого возраста с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе, а также по желанию пациента или его партнера.

В этих случаях могут проводить мониторинг спонтанных ночных эрекций (RigiScan позволяет дифференцировать органическую и психогенную ЭД), используют интракавернозные инъекции вазоактивных средств, дуплексное ультразвуковое исследование (позволяет оценить состояние сосудов) и некоторые другие специальные методы обследования.

Консервативное лечение эректильной дисфункции

Терапевтические возможности при ЭД включают фармакотерапию, применение вакуум — констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение.

Фармакотерапия ЭД включает применение ингибиторов фосфодиэстеразы, средств различных групп, а также интракавернозные инъекции. К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь) и др. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо.

Блокатор альфа-2-адренорецепторов йохимбин вызывает умеренное усиление кровотока в пенисе и уменьшает адренергический компонент тревоги. По видимому, этим объясняется тот факт, что препарат наиболее эффективен при психогенной ЭД; в целом его эффективность не превышает 10%.

Возможные побочные эффекты — повышение артериального давления (АД), тревога, учащенное мочеиспускание.

Фентоламин, селективный антагонист альфа-1-адренергических рецепторов, традиционно использовался для интракавернозного введения в комбинации с папаверином и простагландином Е1. Таблетированную формулу препарата так же можно считать достаточно эффективной.

Апоморфин SL, стимулируя специфичные рецепторы, запускает каскад нейральных сигналов и таким образом вызывает высвобождение биоактивных медиаторов, отвечающих за расширение сосудов артериального русла в половом члене.

Апоморфин достаточно безопасен и эффективен в отношении ЭД различной этиологии. Его клинический эффект развивается через 10-25 мин, и для развития эрекции обязательна сексуальная стимуляция. Основные побочные эффекты препарата (не частые) — тошнота, головная боль и головокружение — имеют дозозависимый характер.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон так же улучшает эректильную функцию за счет прямого альфа-1-адреноблокирующего действия.

Причиной ЭД у мужчин пожилого возраста может быть андрогенная недостаточность, известная также как андропауза. Лечение препаратами тестостерона показано пациентам с соответствующими клиническими проявлениями в случае подтверждения диагноза биохимическими исследованиями.

Продолжительность лечения при ЭД составляет до 3 мес, затем необходима переоценка сексуальной функции пациента. Дальнейшее проведение заместительной терапии целесообразно при выраженном эффекте лечения и отсутствии осложнений.

К средствам лечения ЭД первой линии относят ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ5). Препараты этой группы усиливают релаксирующий эффект NO (оксида азота) после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы как при органической, так и при психогенной ЭД.

Эти лекарственные средства нельзя принимать параллельно с нитратами, поскольку их комбинированное воздействие приводит к усилению гипотензивного действия. С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать некоторые фармакологические особенности сопутствующих препаратов.

Первый препарат из этой группы — силденафил («Виагра») — появился в аптеках в мае 1998 г. Силденафил принимают внутрь за 1 ч до полового акта, начальная доза составляет 50 мг, при недостаточном эффекте и отсутствии нежелательных эффектов дозу увеличивают до 100 мг; при выраженных нежелательных эффектах дозу можно уменьшить до 25 мг.

Эффективность Виагры повышается с увеличением дозы. При совместном приеме с жирной пищей эффект силденафила может несколько снижаться за счет уменьшения скорости всасывания и концентрации в плазме крови. Побочные эффекты силденафила (головная боль, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, нарушения зрения) выражены незначительно.

В настоящее время становятся доступными для клинической практики еще два препарата из этой группы — тадалафил («Сиалис», фирма «Lilly/ICOS») и варденафил («Левитра», фирма «Bayer»).

Отличием тадалафила является специально разработанная уникальная химическая формула; молекулярная конфигурация варденафила подобна силденафилу, однако предварительные результаты позволяют говорить о большей избирательности этого препарата в отношении ФДЭ5 (варденафил применяют в малых дозах — 10, 20 и 40 мг). При выборе конкретного препарата следует учитывать особенности их действия.

Эффективность новых ингибиторов ФДЭ5 в целом сопоставима с Виагрой. Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (30-60 мин), однако его продолжительность существенно различается.

Время полувыведения Виагры и Левитры составляет 4-5 ч, Сиалиса — 17-21 ч. Следует учитывать, что время проявления клинических эффектов несколько больше у всех препаратов и максимально у Сиалиса (до 36 ч).

Психологическая составляющая сексуальных отношений для людей пожилого возраста является очень важной, так как для сексуального возбуждения требуется несколько больше времени, по сравнению с молодым возрастом, и дополнительный стресс, беспокойство по поводу прямой временной зависимости от приема препарата могут негативно влиять на сексуальные отношения в паре.

Пролонгированный эффект Сиалиса является несомненным преимуществом препарата, поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме. В отличие от Виагры прием жирной пищи не приводит к снижению концентрации Сиалиса и Левитры в сыворотке крови.

К средствам лечения ЭД первой линии относят также вакуумконстрикторный метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного насоса. Увеличение притока крови обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток.

Показаниями к применению вакуумных устройств считают наличие противопоказаний к лекарственной терапии или ее неэффективность, а также предпочтения пациента. Эффективность метода составляет до 50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) — незначительная.

К методам лечения второй линии относят интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Показаниями служат неэффективность или возникновение побочных эффектов пероральной терапии, а также предпочтение пациента, желающего получить более надежную, быструю и предсказуемую эрекцию, инъекции альпростадила эффективны при неэффективности силденафила (Виагры).

Эффективность внутрикавернозного введения простагландина Е1 очень высока, до 80%, основной побочный эффект — боль во время инъекции. Противопоказаниями являются грубые анатомические дефекты полового члена или кавернозных тел, некоторые заболевания крови, психические расстройства.

Хирургическое лечение относят к третьей линии терапии ЭД. Сосудистая хирургия показана пациентам с артериальными окклюзионными заболеваниями, однако требует тщательного отбора больных.

Лучшие результаты можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными нарушениями вследствие перенесенной травмы. Венозная хирургия с перевязыванием всех вен, дренирующих кавернозные тела, иногда используется как последняя попытка у молодых пациентов с веноокклюзивными заболеваниями перед протезированием. Результаты скромны, долгосрочное улучшение отмечается примерно у трети пациентов.

Фаллопротезирование (имплантация протезов в половой член) чаще всего показано пациентам, перенесшим радикальную простатэктомию или иные операции на органах малого таза, поскольку у этих больных медикаментозная терапия часто оказывается неэффективной. По некоторым данным, несмотря на успехи фармакологии, число протезирований остается стабильным или даже растет, что связывают с продолжающимся старением популяции.

Таким образом, применение современных методов лечения ЭД (медикаментозной терапии, вакуумных устройств, интракавернозных инъекций, оперативное лечение) в большинстве случаев позволяет добиться сексуальной реабилитации больных. Пациенты, страдающие ЭД, должны знать, что при адекватной диагностике в подавляющем большинстве случаев можно найти путь, избавляющий мужчину от проблем в сфере, которую по настоящий момент принято считать слишком личной и интимной, недостойной обсуждения даже с врачом. Нормализовать половую функцию возможно. Необходим лишь первый шаг — перестать хранить эту проблему в себе.